Cause and Effect of Acne

Introducción

El acné es una enfermedad multifactorial en donde se involucra la unidad pilosebácea y se manifiesta clínicamente por la aparición de comedones, pápulas, pústulas, nódulos, pseudo-quistes y abscesos que pueden dejar como residuo cicatrices, todas ellas conformando un cuadro clínico característico el cual tendrá eventualmente resolución espontánea en plazos variables. Se expresa en áreas de la piel ricas en folículos pilosebáceos como es la cara y en algunas oportunidades en el tronco (1) En nuestra casuística representa una de las cinco dermatosis atendidas con más frecuencia tanto en la consulta externa institucional como privada, (2), mientras en el mundo se estima que alrededor del 15% de las consultas son por este motivo.(3). El problema del acné conlleva al paciente, no solo implicaciones de tipo físico sino también psicológicas y sociales.(4-6).

Andrógenos. Hiper-respuesta del órgano blanco

La unidad pilosebácea está influenciada por una serie de mediadores de receptores hormonales y neurotransmisores, especialmente por los andrógenos circulantes, los cuales van a estimular la producción de sebocitos en el folículo pilo-sebáceo é incluso de queratinocitos en el canal folicular. Estas hormonas pueden inducir el acné a través de dos mecanismos. El primero, cuando está aumentada la producción del eje hipotálamo-hipofisiario estimulando las gónadas y glándulas suprarrenales o por hiperandrogenismo primario de las suprarrenales o de las gónadas o por alteración del transporte sanguíneo hormonal. Todo ello produciría una mayor oferta de andrógenos a la unidad pilosebácea y por ende una hiperplasia glandular sebácea. El segundo mecanismo implicado sería cuando la captación androgénica tisular está aumentada debido a un aumento de la 5 alpha reductasa tipo 1 o de otras isoenzimas expresadas en las glándulas sebáceas, la cual transforman los andrógenos tisulares (testosterona) en metabolitos más potentes como lo es la Dihidrotestosterona (DHT) (8,9).

Cuando los andrógenos circulantes aumentan, se producen síndromes como: el Síndrome SAHA (Seborrea - Acné - Hirsutismo - Alopecia), síndromes virilizantes, Síndrome de Cushing ó iatrogénico secundario a terapias hormonales (10,11).

Algunas mujeres adultas con acné persistente, sobre todo si son resistentes al tratamiento, en general, muestran concentraciones aumentadas de testosterona, tanto total como libre, y en otras pueden presentar altas cifras del andrógeno suprarrenal dehidroepiandrosterona libre y sulfatada. (DHEA-S)(12). No obstante, la mayoría de las pacientes presentan niveles de andrógenos circulantes dentro de los límites normales.

En aquellas mujeres con concentraciones excesivas de andrógenos debe buscarse anomalías hormonales sistémicas como los es el síndrome de ovarios poliquísticos (13,14) o la hiperplasia adrenal congénita (15-17). Recientemente se han publicado algunos reportes de hiperandrogenismo y acantosis nigricans acompañada de obesidad y alta incidencia de ovarios poliquísticos, lo que puede ser detonado por un fenómeno de resistencia periférica a la insulina (síndrome de HAIR-AN, del inglés hyperandrogenism, insulin resistence y acantosis nigricans). (18)

Glándulas sebáceas

El estímulo androgénico sobre el sebocito, ocasiona un aumento de la replicación celular y al ser ésta una glándula holocrina se produce una mayor producción de sebo, requisito indispensable para que ocurra el acné. El problema del acné en este punto no solo es de hipersecreción; también existen cambios en la calidad de sebo y por ende anormalidades lipídicas. Las lipasas bacterianas provenientes del P. acnes intervienen en la formación de monoglicéridos y diglicéridos, así como de ácidos grasos libres dentro del conducto pilosebáceo. (19) Entre ellos cabe destacar una dilución de los esteroles libres por secreción aumentada de las glándulas sebáceas así como peróxido de escualeno aumentado en la composición lipídica, y niveles bajos de ácido linoleico por deficiencia de ácidos grasos esenciales en las células foliculares epiteliales. (20,22)

En las áreas con acné, las glándulas sebáceas reúnen ciertas características especiales, ya que son multiacinares y se vinculan con folículos pilosos relativamente pequeños (figura 1). La composición Sebácea tanto de superficie como en el ducto pilosebaceo está constituida por diferentes lípidos, entre ellos los glicéridos y los ácidos grasos (65%), ceras esterificadas (23) y 10% de escualeno. La composición bioquímica del sebo varía sólo cuantitativamente y no cualitativamente; es decir, no hay cambios cualitativos de un individuo a otro, aun entre diferentes razas. Conforme la secreción de sebo aumenta